2016-02-29 16:38来源:丁香园作者:王强字体大小-|+结直肠癌(CRC)位居全球癌症死因前列,研究表明仅通过大便潜血检查进行筛查就可以降低 15% 的死亡率约,如通过结肠镜进行筛查则可降低约 50% 的死亡率。CRC 患者中约 10%~15% 有 CRC 家族史但没有 CRC 相关的遗传性综合征如 Lynch 综合征或家族性腺瘤性息肉病。这些患者发生 CRC 的相对风险是普通人群的 2~6 倍,具体取决于其一级亲属发生 CRC 的年龄、家族内 CRC 患者的例数。相关专家均推荐对上述患者进行结肠镜筛查,但最佳时间间隔多少年尚无明确说法。目前的指南中,推荐为自 45 岁起每隔 3~5 年、到 6 年不等进行结肠镜检查。荷兰莱顿大学医学中心的 Hennink 教授等就此问题进行了随机对照研究,相关文章发表在 2015 年 12 月的 Journal of Clinical Oncology 上。纳入标准为有 1 名一级亲属患 CRC 时< 50 岁或有 2 名亲属患 CRC 时候为 45~65 岁。入组时,将有 0~2 个腺瘤者随机分为两组:A 组为第 6 年时行结肠镜检查,B 组为第 3 年及第 6 年时行结肠镜检查。主要观测指标为进展的腺瘤性息肉(AAPs),研究的危险因素则包括性别、年龄、家族史的类型和入组时的结肠镜结果。总计纳入 528 例受试者,A 组 262 例,B 组 266 例。意向性处理分析表明,A 组第 6 年及 B 组第 3 年时的随访监测结果相比,AAPs 患者的比例无统计学差异(A 组为 6.9%,B 组为 3.5%)。A 组第 6 年及 B 组第 6 年时的随访监测结果相比,AAPs 患者的比例也无统计学差异(B 组为 3.4%)。只有入组时存在 AAPs 对预测第一次随访时存在 AAPs 具有重要意义。校正过入组时 AAPs 差异后,两组间 AAPs 的比例在第一次随访和最终监测中才有显著统计学差异。鉴于 A 组中 6 年时 AAPs 的发生率相对较低,且没有发生 CRC,因此作者认为监测时间间隔为 6 年是合适的。对于患有 AAPs 及腺瘤数量 ≥ 3 个者,可以考虑将监测时间间隔定为 3 年。
2016-03-16 19:10来源:丁香园作者:rio2016近期,美国预防服务工作组推荐成年人通过服用阿司匹林预防结直肠癌和心血管疾病 。然而,目前仍不确定服用阿司匹林是否与其他类型癌症发病风险相关、服用阿司匹林是否对癌症发病风险具有潜在的群体效应,特别是在筛查的情况下。2016 年 3 月 3 日 JAMA Oncol. 杂志刊登了哈佛医学院的一项临床研究,该文章分析一定用药剂量和用药周期范围内阿司匹林对所有癌症和特定类型癌症的预防作用,及在筛查环境下服用阿司匹林的受益情况。研究共纳入 135965 位医护人员(88084 位男性、47881 位女性),这些参与者均有阿司匹林用药史。中随访时间长达 32 年的分别为男性 20414 位和女性 7571 位。与不定期用药相比,定期服用阿司匹林与所有类型癌症发病风险降低相关(RR = 0.97),特别是胃肠道癌症(RR = 0.85)和结直肠癌(RR = 0.81)。图 1. 阿司匹林预防胃肠肿瘤的最低服用剂量为 0.5~1.5 片 / 周图 2. 阿司匹林降低癌症发病风险的最短定期服用周期为 6 年对 50 岁以上人群来说,定期服用阿司匹林可以预防 33/10 万人·年未接受过内窥镜检查人群的结肠癌发病(人群归因风险 PAR 为 17%),可以预防 18/10 万人接受过内窥镜检查人群的结肠癌发病(人群归因风险 PAR 为 8.5%)。不过,定期服用阿司匹林与乳腺癌、晚期前列腺癌和肺癌发病风险无相关性。总之,长期服用阿司匹林可以明显降低总体癌症的发病风险,特别是胃肠道肿瘤。定期服用阿司匹林可以预防结肠直肠癌的大比例发病,从而弥补临床筛查的不足。
2015-09-14 21:30 来源:丁香园作者:月下荷花字体大小-|+NCCN 受 ACCME 委托,在 J Natl Compr Canc Netw 杂志上发表了由 Provenzale 博士等撰写的 NCCN 结直肠癌检查指南解读,主要讨论了 CT 和粪便 DNA 检查现状、结肠镜检肠道准备程序以及结直肠癌阳性家族史患者如何进行检查。结直肠癌(CRC)是最常见的癌症,据估计 2015 年美国将有 93090 例新诊断结肠癌,39610 例新诊断直肠癌,49700 例患者死于结直肠癌。通过早期诊断和息肉切除等癌症预防措施可以降低 CRC 死亡率,所以 CRC 检查程序的主要目标是通过早期诊断和预防措施降低 CRC 的死亡率。目前局限期 CRC 相对 5 年生存率为 90.5%,而局部进展期和转移者则分别为 71.9% 和 12.5%,说明早期诊断对生存有很大的影响。NCCN CRC 检查指南主要阐述各种检查模式,同时为普危和高危散发 CRC 患者制定检查计划。对遗传性综合征的处治则在 NCCN 遗传性 / 家族性 CRC 高危风险评估指南中进一步描述。CRC 检查对死亡率的影响 自 1990-2007 年,CRC 死亡率呈下降趋势,到 2011 年已下降 47%。CRC 发生率和死亡率改善至少部分与癌症预防和早期诊断有关,研究显示大约 63% 的 CRC 死亡要归因于不进行检查。根据 CDC 数据,美国 50-75 岁成人检查率已从 2000 年的 42% 上升至 2010 年的 59%。美国结直肠圆桌会议目标是 2018 年检查率达 80%,2030 年减少 CRC 新发和死亡病例 280,000 和 200,000 例。有研究显示自软乙状结肠镜和结肠镜应用后 CRC 死亡下降,自结肠镜应用后近端结肠癌死亡下降。随机对照试验(RCTs)也为软乙状结肠镜作为检查手段提供了强有力的证据,近期 meta 分析多个 RCTs,显示软乙状结肠镜检查能明显降低 CRC 发生率和死亡率,前瞻性研究也支持软乙状结肠镜检查明显降低 CRC 死亡率。NCCN 指南委员会强调 CRC 检查程序的主要目标是通过预防和早期检查降低死亡率。一个重要议题是新的和正在发展中的检查手段(如虚拟结肠镜 [CTC]、粪便 DNA 检查)如何在 CRC 检查程序中发挥作用。NCCN 委员会强调 CRC 检查应包括采用标准化方法评估哪些人适合或希望进行检查、在确定的时间间隔进行检查、报告检查结果、对阳性结果进行随访。高质量研究可以为新的检查手段更好的融入 CRC 检查模式中提供更多的参考,例如怎样确定检查间隔;但 NCCN 委员会同时也指出患者的偏好和可利用资源的重要性,尽管结肠镜是检查的主要手段,但最终要由患者决定采用哪种方式进行检查。检查手段 现代 CRC 检查手段可大致分为二类:结构性检查和粪便检查。结构性检查(如结肠镜、软乙状结肠镜、CTC)通过内镜和影像学检查可以检测到早期癌症和息肉。但内镜检查存在一些限制,包括相对侵袭性、需要饮食准备和肠道准备、检查需要耗费大量时间(典型的通常需要一整天)。内镜检查需要知情同意,内容通常包括麻醉、检查相关风险如穿孔和出血等。粪便检查(如潜血 [FBOT]、粪便 DNA 检测)用于在粪便标本中检测 CRC 的征象。与结构性检查不同的是粪便检查不具有侵袭性,也无需肠道准备,但粪便检查发现息肉的概率很低,敏感性也较差,所以委员会推荐在粪便检查有阳性发现后要行结肠镜检查。2015 指南主要讨论了结肠镜、CTC、粪便 DNA、FBOT 等检查。结肠镜 结肠镜是最完整的检查手段,可以检查全部大肠、去除发现的息肉,其它检查有阳性发现后需要经结肠镜进一步确认,结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准。RCTs 显示结肠镜和息肉切除对 CRC 影响巨大,对 CRC 死亡率和发生率都有降低作用。最近 Rabeneck 报道了结肠镜与 CRC 死亡间的相关性,即结肠镜检查率每增加 1%,死亡风险降低 3%。结肠镜检查除了可以进行癌症预防,也可用于早期诊断。最近一项回顾性研究中包括结肠镜检查诊断和非结肠镜检查诊断的结肠癌患者分别为 217 和 854 例,非结肠镜检查诊断的患者患更强侵袭性的肿瘤、淋巴结转移以及远处转移的风险更高,且死亡率和复发率更高,总生存和无病间隔更短。NCCN 委员会根据美国结直肠癌多学会工作组推荐对结肠镜检查的肠道准备也进行了规定,规定内容包括肠道清洁应分次进行,因其优于传统方法且只需在镜检前使用,第二次肠道清洁的时间是结肠镜检查前的 4-6 个小时,且应在镜检前 2 小时结束。委员会认为分次肠道清洁方案对在下午进行检查的患者特别适合。委员会还规定,普危患者在充分肠道准备后行完整结肠镜检查且检查结果阴性,则下一次的检查间隔为 10 年,如若肠道准备不充分则检查间隔应缩短。为了明确肠道准备是否充分,应先对直肠乙状结肠进行初步评估,如果准备不充分足以干扰发现 5 mm 以上的息肉,那么应当重新安排检查时间。此外可考虑进一步肠道清洁以利于结肠镜检查进行。对于肠道准备不充分,即便结肠镜最终到达盲肠,仍认为镜检不完整,需在 1 年内重复检查,推荐肠道准备不充分的患者应进行更具侵袭性的肠道准备;在肠道准备不充分的时候仍发现了进展期新生物,则应不足 1 年的间隔内重复检查。虚拟结肠镜 CTC 对于 CRC 检查来说是一项非常有前景的技术,其优势是非侵袭性且无需麻醉,检查相关并发症也很低,研究显示与结肠镜检查相比更符合花费 - 效益。但阳性 CTC 结果仍需结肠镜检查确认,此外还有 16% 的患者可能存在结肠外的发现,这一点较难处理。关于 CTC 的潜在获益与风险仍需进一步研究。NCCN 委员会还讨论了 CRC 检查程序中 CTC 如何应用。现有数据表明 CTC 可能对发现较大息肉比较敏感,一项小型前瞻性研究显示 CTC 检测肿瘤横向传播的敏感性不及结肠镜。同时委员会指出 CTC 是正在发展的一项技术,目前几乎没有研究明确其合适的检查间隔、适合 CTC 检查的息肉大小、CTC 阳性而结肠镜阴性患者如何随访、结肠外损害如何进一步评估。鉴于上述不足,尽管 CTC 是一项很有前景的检查手段,目前也正用于临床实践,但 NCCN 委员会在指南中对 CTC 在 CRC 检查程序中的最佳应用无法进行推荐。现有数据似乎支持每 5 年重复一次 CTC 检查,当息肉大于 5 mm 时应转入结肠镜检查。同时 NCCN 委员会在 2015 指南中还将关于 CTC 的注释也作了调整,反复强调上述信息。粪便潜血实验 FOBTs 单独使用时,推荐每年一次;与软乙状结肠镜检查联合时则每 5 年一次,FOBT 在第三年时进行;联合结肠镜检时,普危患者无需每年一次 FOBT;对于 FOBT 的阳性结果,应采用结肠镜进行随访。FOBT 单独检查时每年一次这一点很重要,因为单次检测发现进展期腺瘤的敏感性非常低。愈创木脂 FOBT 是 CRC 检查中最常用的粪便检查方法,其最大的不足是会漏掉肿瘤,因为小肿瘤的出血量小、间断性或根本不出血;另一个不足就是假阳性率很高,因为食物中的非人类的亚铁血红素或来自上消化道的亚铁血红素对结果有干扰。为了弥补上述缺陷,愈创木脂 FOBT 应在规定的饮食基础上,连续三次粪便标本进行检测。RCTs 证据显示愈创木脂 FOBT 能降低 CRC 死亡率,但是委员会推荐只应采用高敏感性的愈创木脂 FOBT。美国预防医学工作组规定高敏感性的愈创木脂 FOBT 的敏感性应大于 70%,检测癌症的特异性超过 90%,但满足这些标准的新的愈创木脂 FOBT 都尚未经 RCTs 验证。粪便 DNA 检测 粪便 DNA 检查是新的 CRC 检测工具,但 5 名委员会成员质疑其是否应作为检查手段进行推荐。该方法检测粪便脱落的细胞中是否存在结直肠癌发生过程中的 DNA 改变,早期检查方法敏感性较低,但粪便 DNA 检查一直在发展,特别是 Cologuard 采用定量分子分析 KRAS 突变、畸变 NDRG4、BMP3 甲基化、ACTB,同时联合免疫法检测血红蛋白,使粪便 DNA 检查有了巨大进步。最近一项研究纳入了 9989 名 CRC 普危风险参试者,接受粪便免疫化学检查(FIT)、Cologuard 粪便 DNA 检查和结肠镜检查,结果发现对 CRC、进展期癌前损害、高级别异常增生息肉、大于 1 cm 无蒂锯齿状息肉来说,粪便 DNA 检查的敏感性超过了 FIT,而 FIT 的特异性更好。2014 年 8 月,FDA 批准 Cologuard 作为首个粪便 DNA 检查用于 CRC 的初步检查,其它粪便 DNA 检查(如 ColoSure 检测 vimentin 的甲基化)虽然未被 FDA 批准,但目前在美国也可见到。5 名 NCCN 委员会成员质疑是否应当推荐粪便 DNA 检查,主要是因为 Cologuard 被 FDA 批准作为初步检查手段。NCCN 委员会指出,同 CTC 一样,现在不清楚如何将 Cologuard 用于 CRC 的检查程序中。恰当的检查间隔以及检查程序的参与率等方面的数据都非常有限,同时也不清楚粪便 DNA 检查是否与多次 FIT 检查效果相当。鉴于上述原因委员会在 2015 年的注释中指出,虽然粪便 DNA 已获得 FDA 批准,但无法推荐合适的检查间隔,因此也不推荐其作为初步检查手段。CRC 阳性家族史患者的检查 CRC 阳性家族史患者患病风险增加,应当更早更频繁的接受检查,NCCN 委员会对此类患者的推荐进行了微小的修订,因为既往的指南推荐侵袭性太强。推荐如下:1.1 名一级亲属在 60 岁前诊断或 2 名 1 级亲属在任何年龄诊断 CRC:每 5 年进行一次结肠镜检查,开始时间应是家族中最早诊断 CRC 患者的患病年龄减去 10,或是最迟于 40 岁开始检查。如果结肠镜检查阳性,应根据检查结果进行结肠镜检查随访。2.1 名 1 级亲属在 60 岁后诊断 CRC,应当在 50 岁时开始进行结肠镜检查,每 5-10 年一次。如果结肠镜检查结果为阳性,应根据检查结果进行结肠镜检查随访。多次(≥ 2)阴性结肠镜检查结果则可逐步延长结肠镜检查间隔。3.1 名 2 级亲属在 50 岁前诊断 CRC,患者应当在 50 岁时开始进行结肠镜检查,每 5-10 年一次或是根据检查结果进行调整。4.1 名 1 级亲属证实存在进展期腺瘤(如高级别异常增生、≥ 1 cm、组织学为绒毛状或管状绒毛状),则患者应接受结肠镜检查,开始时间与其亲属发病年龄一致,或最迟不超过 50 岁,每 5-10 年一次或是根据检查结果进行调整。数据显示此类人群 CRC 风险增加有限,委员会强调需要明确证实进展期腺瘤家族史,如通过医疗记录获得相关文件。CRC 检查委员会另行制定了指南,指导满足遗传性 CRC 综合征标准的患者进行检查(具体见 NCCN.org)。进一步的风险评估和咨询见上述指南总结。总结 NCCN CRC 检查委员会对 2015 指南重新进行了修订,内容如下:强调检查的最终目标是通过预防和早期检查降低死亡率;增加了关于结肠镜肠道准备方面的推荐;对阳性家族史的患者的检查指南进行了修订。NCCN 委员会将会继续监控 CTC 和粪便 DNA 检查的潜能,但并未对现行推荐进行修订,因为关于这些检查如何更好应用的证据尚不充足。CRC 检查对死亡率的影响非常明显,随着检查手段的不断进步,CRC 死亡率会持续下降,但仍需要高质量的研究进一步支持这一结论。
2015-02-06 16:32来源:丁香园作者:胡祥字体大小-|+【摘要】2010 年第 3 版日本《胃癌治疗指南》(以下为“指南”)发行以来,对胃癌外科治疗产生了巨大影响,胃癌治疗更为标准化、合理化、规范化。近年来,新的科学研究成 果的问世,两次促使“指南”修订、再版。2014年第4版“指南”在原来的基础上,对7个大的问题进行了修订,引进了新的证据和标准(更新胃手术的定义;制定食管胃结合部癌<4 cm时淋巴结清扫的暂行规定和流程图;确定Ⅰ期胃癌腹腔镜下远端胃切除术为常规性治疗;胃镜下治疗的相关标准;化疗方案推荐度;HER2阴性、阳性胃癌的推荐方案、流程图;M1胃癌的手术、化疗问题以及术后随访的相关规定)。第4版“指南”汲取了最新的科学成就,将胃癌治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化,为今后的临床实践提供了重要的指导作用。2010年10月,第3版日本《胃癌治疗指南》(以下为“指南”)发行,极大地改变了胃癌治疗的基本理念,高级别循证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入崭新的时代。近年,新的研究成果不断涌现,“指南”的补充、更新迫在眉睫。2014年5月,日本胃癌学会对第3版“指南”进行了修订并发行了第4版新的“指南”,将胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。并确定新的治疗方针,为今后的临床诊疗提供了重要的指导意义。本次修订、更新的要点为:(1)更新胃手术方法定义;(2)制定食管胃结合部癌长径<4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图;(3)确定Ⅰ期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术可为常规性治疗;(4)关于胃镜下治疗,规定含未分化 型成分的分化型癌,直径<3 cm,UL(+),pT1a 适合扩大治愈 切除。另外,追加组织学 muc 的处理和 UL 诊断标准;(5)设置了化疗方案的推荐度,记载了 HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案且制成流程图;(6)针对 M1 胃癌能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题,设定 7 个临床问题,予以回答和解说;(7)关于胃癌术后临床路径和随诊,制作了模板。 以下具体介绍本次更新的主要内容。 1 胃癌手术定义的更新手术种类没有变更,仍然为全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃 局部切除术、非切除手术。但是,对每种类型的手术进行了明确规定。(1)全胃切除术(total gastrectomy ,TG) 含贲门(食管胃结合部)和幽门(幽门轮)的全胃切除。(2)远端胃切除术(distal gastrectomy,DG)含幽门的胃切除术,保留贲门,标准手术为切除胃的2/3以上。(3)保留幽门胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。(4)近端胃切除术(proximal gastrectomy,PG)含贲门(食管胃结合部)的胃切除术,保留幽门。(5)胃分段切除术(segmental gastrectomy,SG)保留贲门、幽门的胃全周性切除,适合保留幽门胃切除术者除外。(6)胃局部切除术(local resection,LR)胃的非全周性切除。(7)非切除手术(吻合术、胃瘘及肠瘘造口术)。对于手术后残胃癌的手术方式如下:(8)残胃全切除术(completion gastrectomy)初次手术术式不计,含贲门或幽门的残胃全切除手术。(9)残胃次全切除术(subtotal resection of remnant stomach)保留贲门的远端胃切除。2食管胃结合部癌长径<4cm时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图日本胃癌学会和日本食管学会针对长径4 cm以下食管胃结合部癌的淋巴结转移,于2012、2013年进行全国调查,集聚273个单位3177例的数据。本次调查回顾了2001-2010年间的手术病例,基于肿瘤浸润深度的切除标本组织学所见,依此制订了长径4cm以下食管胃结合部癌的淋巴结清扫流程图,暂定了淋巴结清扫的基准(图1)。3腹腔镜下胃切除术腹腔镜下胃切除术因其缺乏安全性和长期预后的确切证据,在第 3 版“指南”中被定位于研究性治疗。本版明确规定对于适合远端胃切除术的Ⅰc 期病例,腹腔镜下手术可作为日常诊疗的选项。日本内镜外科学会的“指南”(2014 版)对于《胃癌处理规约》14 版Ⅰc 期胃癌推荐行腹腔镜下远端胃切除术(推荐度 B),术后短期效果的优越性、小规模的前瞻性试验和解析显示,熟练的外科医生的Ⅱ期试验(JCOG0703)是安全的,但也有报告经验较少时术后并发症多,各单位应依熟练程度设定基准。关于长期效果,日本和韩国关于存活率、生活质量的大规模前瞻性研究(JCOG0912、K2ASS01)正在进行中,待其结果。对于进展期胃癌安全性和长期效果的前瞻性临床研究(JLSSG0901)正在进行中,目前,Ⅱc 期以上的胃癌,腹腔镜下远端胃切除尚缺乏推荐的根据。早期胃癌的腹腔镜下全胃切除无前瞻性研究,日本内镜外科学会的“指南”(2014 版)推荐度 C1(可以做,但无充分的科学依据)。开展该手术第 1 年术后并发症发生率高,要慎重。因为含长期效果不确切的内容,应对腹腔镜下手术的病人充分说明。4 关于胃镜下治疗(1)《胃癌处理规约》14 版的组织学分类中,恶性肿瘤一般型的 pap、tub1、tub2 为分化型癌,por1、por2、sig 为未分化型癌。SM 癌浸润部位有 muc 存在时,无论是分化型癌或未分化癌由来,均作为非治愈性切除。(2)UL(溃疡)的判定是将组织学所见的溃疡作为 UL(+),但是 UL 的判定病理学上有时困难,术前的活检瘢痕有时被作为溃疡瘢痕。因此,临床医生应根据内镜和放射线等影像学所见、术前活检有无等,最终对治疗方针做出判断。通常活检瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小范围限局性纤维化,两者不能区别时作为 UL(+)判定。(3)规定含未分化型成分的分化型癌,3cm 以下,UL(+),pT1a 适合扩大治愈切除。5 设置了化疗方案的推荐度(HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案及流程图)5.1 化疗方案的推荐度(分为 3 类)推荐度 1:全生存时间为目标的Ⅲ期临床试验具有优越性,或非劣性的方案中,国内有充分数据的方案,作为 1 类推荐。推荐度 2:Ⅲ期临床试验中证明具有优越性,或非劣性,但作为 1 类推荐未形成共识,或者是Ⅱ期临床试验中证明有效。推荐度 3:Ⅲ期临床试验主要评价项目中优越性,或非劣性未被证明的方案,或未显示临床有效性和日本国内的充分的安全性数据证据。5.2 HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案确定 HER2 阳性胃癌,含曲妥珠单抗的化学疗法为标准治疗。推荐一次化疗前应行 HER2 检查。5.2.1 HER2 阴性胃癌基于日本国内Ⅲ 期临床试验 SPIRITS 试验和 JCOG9912 试验结果推荐 S-1+ 顺铂方案。推荐度 1。卡培他滨 + 顺铂疗法在海外是标准疗法之一,也是 ToGA 试验和 AVAGAST 试验的对照,两试验在日本病例的亚层解析也显示安全和有效,故为可选择的方案。推荐度 2。S-1+ 多西他赛疗法在 START 试验的主解析中,对比 S-1 单独疗法没有显示生存时间的显著差异,追加解析显示延长生存时间。对门诊等限定的对象是可选择的方案。推荐度 2。伊立替康 + 顺铂疗法和伊立替康 +S-1 疗法,两者与单独的 S-1 疗法比较并未证明延长生存期效果。不推荐为一次化疗。推荐度 3。关于 3 药并用疗法,欧美的 V325 试验多西他赛 + 顺铂 +5FU 疗法有效。但是,对于有效性和毒性的平衡问题,国内几乎无相关经验,所以临床不做推荐。推荐度 3。在国内接受多西他赛 + 顺铂 +S-1(DOS)疗法的Ⅱ期试验结果,现在 JCOG1013 试验正在进行中,现阶段 DOS 是临床试验阶段。5.2.2 HER2 阳性胃癌HER2 阳性胃癌是指 ToGA 试验中的研究对象 IHC3 + 或 FISH 阳性,亚层分析 IHC3 + ,或 IHC2+ 且 FISH 阳性的 HER2 高发现组,生存期延长。因此,对于 IHC3+,或 IHC2+ 且 FISH 阳性的病例推荐含曲妥珠单抗的化学疗法。推荐卡培他滨(或 5-FU)+ 顺铂 + 曲妥珠单抗疗法。推荐度 1。3 周计划的 S-1+ 顺铂 + 曲妥珠单抗疗法依Ⅱ期试验结果是可选择的方案。但有效性和安全性的数据积累不充分,推荐度 2。5.2.3 不能切除的进展期胃癌、复发癌的化疗流程图见图 2。6 针对 M1 病灶的胃癌,能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题问题 1:胃癌腹主动脉周围淋巴结有转移时,不作为胃切除的适应证吗?回答:局限于 No.16a2,b1 的少数淋巴结肿大,不存在其他非治愈因素时,含伴有扩大清扫的外科切除的综合治疗可以选择性应用。问题 2:胃癌肝转移时的治疗方针?回答:转移灶个数少的,不存在其他非治愈因素时,可采用包括外科切除的综合治疗。问题 3:腹腔内冲洗细胞学诊断阳性(CY1)胃癌的治疗方针是什么?原发灶能切除的 CY1 病例推荐什么样的化疗方案?回答:不存在其他非治愈因素时,可以采用包括标准手术的综合治疗。原发灶已被切除时推荐 S-1 单独疗法。问题 4:术后辅助化疗实施中或结束后早期(6 个月以内)复发病例推荐的化疗方案?回答:尚无确定方案,6 个月内复发病例行二次治疗时多选择 S-1 单独疗法以外的方案。问题 5:高度腹膜转移病人不能经口摄取食物或伴大量腹水病例推荐的治疗方法?回答:依全身状态慎重决定化疗的适应证。可以选择毒性小的 5-FU 和紫杉醇。问题 6:高龄者肿瘤不能切除或胃癌复发推荐的化疗方案?回答:全身状态好者推荐 S-1+ 顺铂,但要充分注意副反应。也可以根据情况用 S-1 单剂疗法。问题 7:HER2 阳性胃癌的二次化疗推荐的化疗方案?回答:推荐的方案为紫杉烷类抗癌药或伊立替康。未用过曲妥珠单抗者二次化疗应用紫杉醇和曲妥珠单抗并用疗法可能有效。7 胃癌手术后的临床路径和随诊模板7.1 增设基本的路径增设基本的路径见表 1,供全胃切除术、远端胃切除术、近端胃切除术共享,以及开腹和腹腔镜手术共享。合并重度循环系统、呼吸系统并发症,以及肝疾患、肾功障碍者除外。7.2 胃癌术后随诊胃癌术后随诊模板见表 2、3。以上是 2014 年第 4 版《日本胃癌治疗指南》更新、补充的主要内容,胃癌治疗的基本原则仍按 2010 年第 3 版“指南”的基本规定。本文摘自中国实用外科杂志 2015 年 1 月第 35 卷第 1 期
2013-12-30 14:17来源:丁香园作者:PCMC美国临床肿瘤学会(ASCO)总结了2013年临床肿瘤领域的重大进展突破,发表于12月10日的JCO杂志。ASCO每年都会有一个由杰出肿瘤学家组成的专家小组,对本年度临床领域最重要的进展进行同行评价,2013年已经是第9年。今年专家组共对76项进展进行了重点评估,其中最重要的临床事件小结都在本文中列出。患者治疗患者往往不明白癌症治疗的目的。一项研究对超过1000例癌症患者作出评价,发现大部分患者相信自己能得到治愈。研究者发现70%的肺癌患者和80%的结直肠癌患者并不认为自己患上了不治之症,也不了解自己治疗的目的仅止于缓解。ASCO称上述发现“凸显了如何与患者进行信息交流,以及患者是否在充分知情的情况下做出治疗选择。”指南并不支持对化疗药物标示外使用。一项关于化疗药物使用的研究发现,大约30%的化疗药物用作“标示外使用”,并且仅有大约一半的标示外使用符合国家综合癌症网(NCCN) ( J Clin Oncol. 2013;31:1134-1139)指南的要求。ASCO评论认为需要对此展开慎重评估。参照抗生素使用指南可改善粒细胞减少性发热 (Febrile Neutropenia)的结局。一项针对2000年至2010年的25000例粒细胞减少性发热住院患者的研究发现,依从指南推荐使用抗生素与更好的结局相关( JAMA Intern Med. 2013;173:559-568)。对于低危粒细胞减少性发热患者,基于指南推荐合理使用抗生素可显著改善患者生存。静脉内给予CaMg不会减少奥沙利铂引起的感觉神经毒性。一项纳入353例患者的研究显示,滴注钙镁离不会减少奥沙利铂引起的感觉神经毒性,因此上述做法应予终止。这一研究刚刚发表于2013年12月2日的JCO杂志上。血液恶性肿瘤Ibrutinib是一种有望用于对既往治疗产生抗性的慢性淋巴细胞性白血病和套细胞淋巴瘤治疗的药物。它是一种口服药物,具备新的作用机制,可抑制Bruton酪氨酸激酶。一项针对复发或治疗抵抗性套细胞淋巴瘤的研究结果显示,上述药物的治疗效果显著优于挽救治疗的效果( N Eng J Med. 2013:369;507-516),这也导致美国FDA批准ibrutinib用于上述疾病的治疗。另一项关于复发或治疗抵抗性慢性淋巴细胞性白血病(CLL)或小淋巴细胞性淋巴瘤的研究显示,ibrutinib可导致长期缓解( N Eng J Med. 2013;369:32-42)。FDA仍在审核CLL是否为ibrutinib的适应症。工程T细胞可有效治疗浸润性、化疗抵抗性急性淋巴细胞性淋巴瘤。一项关于嵌合体抗原受体修饰型T细胞用于急性淋巴细胞性淋巴瘤(ALL)的研究仅在小规模的成人和儿童患者人群中进行了试验(N Eng J Med. 2013;368:1509-1518)。最新的研究发布于刚刚举行的美国血液学年会。两款新药被批准用于慢性髓样白血病治疗。FDA授予2款新药快速审批资格:Omacetaxine mepesuccinate (Synribo)被批准用于经至少2种酪氨酸激酶抑制剂药物治疗后进展的慢性期和加速期慢性髓样白血病(CML)的治疗。普纳替尼一开始被批准用于对既往酪氨酸激酶抑制剂治疗产生抵抗或耐受的慢性期、加速期、以及急变期CML成人患者,以及费城染色体阳性ALL患者的治疗,但关于其不良反应的报道导致了该款药物从美国市场暂时退市,后又重新得到上市,但对适应症作出了限制并增加了警告。Pomalidomide (Pomalyst)被批准用于多发性骨髓瘤的治疗。对于至少经过2次既往治疗(包括lenalidomide (Revlimid)和硼替佐米)仍然进展的患者,Pomalyst被批准用于多发性骨髓瘤。同样是获得了快速审批资格。来那度胺胶囊Lenalidomide (Revlimid)被批准用于套细胞淋巴瘤的治疗。对于复发或进展性疾病患者(至少经2次既往治疗,其中1次为硼替佐米治疗),来那度胺被批准用于上述患者的治疗。这是来那度胺的又一适应症,该款药物早已上市用于多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征的治疗。乳腺癌它莫西芬治疗10年而非5年可进一步减少风险。对于经外科手术治疗后的激素受体阳性早期乳腺癌患者,服用它莫西芬10年,而非当前指南所推荐的5年,可进一步减少乳腺癌复发和死亡风险。上述结果来源于2项大型研究,即所谓的ATLAS (Lancet. 2013;381:805-816) 和aTTom (J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 5)研究。紫杉醇每周一次与每周二次剂量效果相同。一项随机试验显示,以较低剂量给予该种药物可取得相同的疗效,而不良反应比每周2次的高剂量更少。Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla)获得批准。Kadcyla被批准治疗经曲妥珠单抗及紫杉类药物既往治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。它成为继曲妥珠单抗、拉帕替尼及帕妥珠单抗之后,HER2阳性乳腺癌患者的第四种靶向治疗选择。胃肠癌奥曲肽注射剂(Octreotide LA (Sandostatin LA))可延长中肠神经内分泌肿瘤患者的生存。PROMID研究的长期结果证实该药可延长患者的总生存,并发现低肝负荷的患者可获得最大益处( J Clin Oncol. 2013;31:250s; supplement, abstract 4030)。ASCO评论道,上述结果会刺激临床医师将奥曲肽用于上述患者。卡培他滨和贝伐单抗可作为结直肠癌的标准保守治疗方案。这一联合治疗方案现已被确立为标准维持治疗,CAIRO3研究显示,与安慰剂治疗组相比,上述联合治疗组可改善未经既往治疗及经卡培他滨、奥沙利铂和贝伐单抗初始治疗后无进展、不宜手术的转移性结直肠癌患者的生存( J Clin Oncol. 2013;31:205s; supplement, abstract 3502)。另一项贝伐单抗加化疗的联合治疗方案同样被批准用于结直肠癌的维持治疗(基于ML 18147研究)。携带NRAS基因突变的结直肠癌不能从帕尼单抗治疗(Vectibix)中获益。结直肠癌患者在考虑给予帕尼单抗前应检测是否携带KRAS突变(大约占40%),但目前还需要再检测NRAS突变(仅占10%),因为上述两种突变会导致帕尼单抗治疗无效。NRAS突变的相关发现来自于一项对PRIME研究数据的新分析( N Eng J Med. 2013;369:1691-1703)。白蛋白结合型紫杉醇(Nab-paclitaxel (Abraxane))被批准用于胰腺癌的治疗。此外,MPACT试验将该款药物与吉西他滨联合使用确立为转移性胰腺癌的新标准治疗方案( N Eng J Med. 2013;369:1691-1703)。白蛋白结合型紫杉醇,现已上市用于乳腺癌的治疗,近来又获得批准用于非小细胞肺癌的治疗。S-1化疗可改善胰腺癌的生存。另一项3期试验显示与吉西他滨相比,S-1可实质性改善亚洲患者生存( J Clin Oncol. 2013;31:244s; supplement, abstract 4008),ASCO评论认为,上述结果提示S-1可考虑作为新的标准治疗,但同时指出,迄今为止,该药仅在日本及其他一些国家显示有效,其前期结果提示用于欧洲患者时出现更多的毒性反应,需要减量应用。泌尿生殖系统癌症卡搏替尼(Cabozantinib)治疗前列腺癌显示出不同寻常的活性。包括扫描所见骨转移消失( J Clin Oncol. 2013;31:314s; supplement, abstract 5026),效果描述为“空前”。然而,当高剂量使用时伴随不良反应,ASCO评论认为需要进行进一步的研究, 一项旨在收集生存期数据的大型3期试验正在进行中。卡搏替尼是一种多受体酪氨酸激酶抑制剂,同样被批准用于甲状腺髓样癌的治疗。一项研究对帕唑帕尼和舒尼替尼用于转移性肾细胞癌的治疗进行了直接比较,发现其疗效相似。然而,舒尼替尼的不良反应更多( N Eng J Med. 2013;369:722-731)。免疫疗法有望用于肾细胞癌治疗。经多次治疗后仍进展的患者对抗-PD-LI MPDL3280A治疗显示出活性( J Clin Oncol. 2013;31:391s; supplement, abstract 5026);这一药物对多种其他类型的肿瘤也显示出活性。镭223 (Xofigo)被批准用于晚期前列腺癌的治疗。Xofigo被FDA批准用于晚期前列腺癌患者及有疼痛症状的骨转移患者的治疗。阿比特龙Abiraterone (Zytiga)被批准用于前列腺癌的一线治疗。伴随着批准FDA还拓宽了该药用于此类疾病治疗的适应症;它还被批准用于化疗后使用。妇科癌症司美替尼(Selumetinib)有望用于浆液性卵巢癌的治疗( Lancet Oncol. 2013;14:134-140)。这种在研药物,新型MEK抑制剂应用于其他若干种肿瘤时也显示出活性,并成为第一种可用于葡萄膜黑素瘤的药物。贝 伐单抗(Bevacizumab)加化疗可改善晚期卵巢癌的生存。ASCO评论认为GOG 240研究是一项里程碑式的试验( J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 3)。但贝伐单抗并未被批准用于这一途径(尚未)。肺癌阿法替尼(Afatinib (Gilotrif))被批准用于NSCLC的治疗。一项研究显示与化疗相比,该药可使患者的无病生存期获得4.2个月的改善。Gilotrif被批准用于携带EGFR突变患者的一线治疗。厄 洛替尼(Erlotinib (Tarceva))被批准用于EGFR+ve NSCLC的一线治疗。有研究显示与化疗相比,厄洛替尼可改善患者生存5.2个月,因此被批准用于EGFR+ve NSCLC的一线治疗,同时,FDA批准一项伴侣诊断试剂盒。厄洛替尼早已上市用于非小细胞肺癌的治疗,此次对其适应症进行了拓展,但被批准的适应症此前 仅适用于二线或三线治疗。黑素瘤Dabrafenib (Tafinalar) and trametinib (Mekinist)被批准用于黑素瘤治疗。Dabrafenib是一种BRAF抑制剂,并被批准用于携带BRAF V600E基因突变黑素瘤患者的治疗,而trametinib是一种MEK抑制剂,被批准用于携带BRAF V600E或 V600K基因突变黑素瘤患者的治疗。黑素瘤PD1靶向免疫疗法试验结果令人鼓舞。在这里,ASCO突出报道了几种试验药物,包括 nivolumab,lambrolizumab (MK-3475),以及MPDL3280A,一项研究( N Eng J Med. 2013;369:122-133)使用伊匹单抗与nivolumab联合治疗,显示出“真实显著”的缓解。肉瘤伊 马替尼(Gleevec)用于胃肠道间质瘤(GIST)再治疗可获得中度益处。一项来自韩国的报道首次将伊马替尼用于经伊马替尼或舒尼替尼一线治疗后进展 的GIST患者。结果显示再治疗获得中度益处,ASCO认为,提示无进展生存和总生存都获得小幅但有统计学意义的改善(J Clin Oncol. 2013;31:632s; supplement, abstract LBA 10502)。瑞格菲尼片(Regorafenib (Stivarga)被批准用于治疗抵抗性GIST的治疗。该项批准特异性地针对经伊马替尼和舒尼替尼既往治疗后进展的晚期及不宜手术的患者人群。一项研 究显示患者的无进展生存有近4倍的改善。这是瑞格菲尼片的另一项适应症,该药已上市用于结直肠癌患者。狄迪诺塞麦(Denosumab (Xgeva))被批准用于骨巨细胞瘤治疗。该药的批准为无法手术切除的患者提供了又一治疗选择,在临床试验中,它导致47%的患者出现肿瘤消退。此次批 准是为狄迪诺塞麦增加了又一适应症,该款药物已经上市用于骨质疏松症及有骨转移的癌症患者的治疗。其它癌症索 拉非尼片(Sorafenib (Nexavar))可阻滞治疗抵抗性甲状腺癌的生长。DECISION试验显示该药可改善患者的无进展生存( J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 4)。索拉非尼最近证实可用于转移性分化型甲状腺癌的治疗,成为40年来此适应症的首例药物。索拉非尼已上市用于肝癌的治疗。近期结果显示 少突胶质瘤(Oligodendroglioma)的治疗出现了进展。对退行性少突胶质瘤的2项试验进行长期随访的结果显示,化疗添加放疗时并未出现生存 的显著改善。1p/19q缺失患者可获得益处,ASCO评论认为,上述患者亚群的试验结果可能改变治疗标准。克里唑替尼 (Crizotinib (Xalkori))显示出活性。对于携带ALK基因变异的治疗抵抗性实体瘤年轻患者,包括成神经细胞瘤、炎症成肌纤维细胞瘤,以为退行性大细胞淋巴瘤 (ALCL)患者,克里唑替尼显示出不凡的活性。一些患者出现完全缓解( Lancet Oncol. 2013;14:472-480)。预防与筛查每 天补充多种维生素可一般程度地减少男性的癌症风险。这一结论来自医师健康研究2计划的分析,它纳入了14641例男性医师,年龄不低于50岁( JAMA. 2012;308:1871-1880),中位随访期为11年,发现与服用安慰剂的患者人群相比,服用多种维生素的男性癌症发生率出现小幅但有统计学意义 的减少(17.6% vs 18.8%)。ASCO评论道:“补充低剂量的多种维生素比补充高剂量的单一维生素更有效。”HPV癌症增加, 但美国各地区HPV疫苗覆盖率不均一。国家年度报告指出从2000年到2009年,宫颈癌发生率下降,但与HPV相关的一些癌症发生增加,包括男性和女性 的口咽癌,肛门癌,以及外阴癌。同一报道还指出仅有32%的13到17岁的青少年完成了所有3次HPV疫苗接种。非那雄胺并未批准用于前列 腺癌的化学预防。这一议题争论了几年的时间。前列腺癌预防试验的数据支持非那雄胺的应用,它显示使用非那雄胺的患者较服用安慰剂的人群前列腺癌发生率下降 25%,但同时,它发现非那雄胺组高级别癌症的发生率增加。结果,非那雄胺未被批准用于前列腺癌的化学预防。目前,长期随访(中位随访期18年)发现非那 雄胺组和安慰剂组的总生存期无差异。
2013-12-22 22:33来源:丁香园胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征胃液反流入食管腔,因食管缺乏粘膜保护层,胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。图1. 胃食管反流病(GRED)的临床表现对胃食管反流病的治疗大多以抑制胃肠分泌物的产生为基础,故多使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂治疗。其中质子泵抑制剂是应用最为广泛的药物,具有能够更长期有效地缓解症状以及促进食管损伤粘膜愈合的作用。然而,因质子泵抑制剂可以减少胃酸分泌,抑制了胃内容物水解,同时增加了胃泌素的分泌导致分泌入胃内的液体量明显减少,从而在一定程度上(15%-40%)延迟了胃的排空。而胃排空延迟会导致患者出现包括胃食管反流症状加重、消化性溃疡、功能性消化不良等一系列消化道疾病。莫沙必利为选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动药,能促进乙酰胆碱的释放,刺激胃肠道而发挥促动力作用,从而改善功能性消化不良患者的胃肠道症状,但不影响胃酸的分泌。韩国首尔延世大学医学院江南塞弗伦斯医院的Lim HC和他的团队进行了一项前瞻性-随机-双盲-安慰剂对照的临床试验评估莫沙必利能否预防质子泵引起的胃排空延迟。试验纳入的研究对象为30例确诊为胃食管反流病而胃排空正常的患者。将研究对象随机分为2组。一组为质子泵单药治疗组,给予泮托拉唑联合安慰剂治疗。另一组给予泮托拉唑联合莫沙必利,两组均用药8周。在治疗前后进行胃排空扫描,并采用问卷调查形式对胃食管反流症状和消化不良症状进行评分。胃泌素和胆囊收缩素是胃肠内分泌激素中的重要组成部分,与胃酸分泌、胃排空、胃粘膜的生长、上消化道蠕动的动力等生理功能相关。为了评估能够影响胃酸分泌和胃动力的质子泵抑制剂所引起的胃肠内分泌激素情况的改变,在用药前和用药第8周分别监测空腹血浆胃泌素和胆囊收缩素水平。图2. 研究进行流程质子泵抑制剂单药治疗组的胃半排空时间(为餐后胃窦容积增加值减少一半所需时间)明显增加,而质子泵抑制剂联合应用莫沙必利组患者的胃半排空时间无明显变化,两组比较差异有统计学意义(P = 0.023)。同样血清胃泌素水平在质子泵抑制剂单药治疗组患者中明显上升,而在联合用药组患者中无明显变化,两组比较差异同样具有统计学意义(P = 0.028)。两组在治疗后胆囊收缩素水平均无明显变化。质子泵抑制剂单药治疗组和质子泵抑制剂联合应用莫沙必利组患者的胃食管反流症状都有所改善,而质子泵抑制剂联合应用莫沙必利组患者的餐后腹胀和恶心的症状也有明显缓解。上述试验表明莫沙必利能够有效预防质子泵抑制剂应用过程中所引起的胃排空延迟和胃泌素水平的增加。但在临床症状改善方面联合用药并没有突出的优势。本实验的研究数据证实了在治疗胃食管反流病中联合使用莫沙必利和质子泵抑制剂可以有效缓解长期使用或停用后仍然存在的质子泵抑制剂应用引起的不良反应。但文章还有很多局限之处,如样本量偏小,因随访患者脱离试验研究等原因造成研究对象本身在性别上就存在差异等。因此为了更清晰地了解莫沙必利在预防质子泵抑制剂应用引起的胃排空延迟和胃泌素分泌过多方面的作用,以及对患者主诉症状的改善情况还需要进行更大规模的临床研究。
2013-12-18 15:46来源:丁香园作者:箫砚JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南(2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults),新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。JNC8九条推荐:表1 2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见表推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中,在收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)全90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在<60岁的一般人群中,在DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30~59岁,强烈推荐——A级18~29岁,专家意见——E级推荐三在<60岁的一般人群中,在SBP≥140mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病(CKD)患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者);初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶印制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。中等推荐——B级推荐七对一般黑人(包括糖尿病患者),初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人:中等推荐——B级;黑人糖尿病患者:轻度推荐——C级推荐八在1≥8岁的CKD患者中,初始(或增加)降压治疗应包括ACEI或ARB,以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者,无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压,应增大初始药物剂量,或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略,直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标,自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标,或者是须应用超过3种药物使血压达标,可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者,或者是需要临床会诊的病情复杂者,可转诊至高血压专科医生。专家意见——E级JNC8高血压管理流程图:图1. JNC8推荐管理流程图来源:中国医学论坛报高血压是一种常见疾病,如果不能早期发现和治疗,容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。新旧指南有何不同?该指南制定专家组指出,与旧指南相比,新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究,所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出,新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过,专家小组强调,尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是,指南并不能作为临床决策的替代品,临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。表2,高血压新旧指南对比主题JNC7JNC8(2014高血压指南)方法◎由专家委员会进行非系统性文献回顾,包括一系列研究设计◎由专家小组在方法学团队的支持下,确定要解决的关键问题和文献回顾标准◎推荐意见基于共识◎由方法学家进行最初的系统回顾,内容限定为随机对照试验(RCT)◎接下来对RCT证据进行回顾分析,专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义,但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症(糖尿病和CKD)的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标,除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗◎推荐5类药物用于起始治疗,但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据◎基于RCT证据推荐4类药物(ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂)及其剂量◎对合并有强适应症的患者(如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者),规定了特定类别的降压药物◎基于相应证据,对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物◎给出了完整的口服降压药表格,包括药物名称和常规剂量范围◎专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题(血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压)对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题,专家组认为这些问题有最高优先级别,属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会(NHBPEP)联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成新指南回答了三个常见问题:何时开始降压治疗专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐,60岁以上老年人,血压达到150/90即应开始降压治疗;治疗目标值如上述。但是,专家组强调,新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压,此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平(>=140/90 mm Hg )仍然有效。血压处于这一范围的人群,均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下:60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg;30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持,30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐,这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外,对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病,或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者,指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂;对于黑人高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外,指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者,治疗起始或继续抗高血压治疗时,应该使用ACEI类药物或者ARB类药物,以改善肾脏功能。表3 基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量RCT中的目标剂量(mg)每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201~2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦(Eprosartan)400600-8001~2坎地沙坦412-321氯沙坦501001~2缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001~2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201~2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)5101氯噻酮(Chlorthalidone)12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1~2吲达帕胺1.251.25-2.51表4 降压治疗方案的调整策略表策略描述细节A先选用一种药物治疗,逐渐增加至最大剂量,若血压仍不能达标则加用第二种药物;◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标,应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压;◎如果使用两种药物血压仍未达标,则选用第三种药物(噻嗪类利尿剂/ CB/ CEI/ RB),避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标,则添加第2种药物(噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB)然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压;B先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物;◎先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物,将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压;C起始治疗时即采用2种药物联合,可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合,可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐,若基线收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg,或患者血压超过目标血压20/10mmHg,可直接启动两种药物联合治疗表5 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表指南人群目标血压(mmHg)起始药物选择2014高血压指南(JNC8)≥60岁的一般人群<150/90非黑人:噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB<60岁的一般人群<140/90黑人:噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病(CKD)<140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013一般非老年人群<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80岁的一般老年人群<150/90≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD(无蛋白尿)<140/90ACEI或ARBCKD(有蛋白尿)<130/90CHEP 2013<80岁的一般人群<140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂(<60岁)、ACEI(非黑人)或ARB≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<130/80合并额外的CVD风险者:ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者:ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DHPCCB)慢性肾脏病(CKD)<140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD(无蛋白尿)<140/90ACEI或ARBCKD(有蛋白尿)<130/80NICE 2011<80岁的一般人群<140/90<55岁:ACEI或ARB≥80岁的一般人群<150/90≥55岁,或黑人:CCBISHIB 2010黑人,低危人群<135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险<130/80专家点评:Harold C. Sox, M.D.:新指南证据级别更有说服力Harold C. Sox, M.D.,达特茅斯学院教授Harold C. Sox, M.D.指出,新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。他指出,评价指南是否权威,可以从以下四个方面进行考察:1,指南中最可信的部分是什么?2,指南是如何撰写制定的?3,撰写指南的专家小组成员扮演何种角色?4,指南获取公众信任的途径是什么?Harold博士认为,从这四个角度来看,新版指南权威性更高。Howard Bauchner, M.D.:可预见的学界争论,欢迎探讨Howard Bauchner, M.D. ,JAMA杂志主编近年来,在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。比如,美国传染病协会在制定莱姆病诊疗指南后却一直忙于处理冗杂的法律程序;美国预防工作小组在更新关于女性乳房钼靶检查的推荐建议后,引起了医生以及公众的很大争议。今年6月份,NHLBI宣布退出制定临床指南,转而挑选特定的机构来编写临床指南,比如,挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。新指南制定过程非常严谨、客观,这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有重要意义;同时,医学期刊也有责任来客观的推广这一重要指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南,我们可以预见新指南可能引起的学界争论,我们也很欢迎这样的学术探讨。Eric D. Peterson:未来还需更多临床研究Eric D. Peterson,杜克大学医学中心教授Eric D. Peterson博士指出,在可预见的未来里高血压治疗仍存争议,未来还需更多地临床研究。他指出,首先,需要进行更多地RCT研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水平。其次,提倡建立一个调查小组,以便对高血压的综合诊疗指南进行更新。这样,新指南就可以与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南相契合;同时也会和心血管预防策略相契合。第三,从指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究。比如,如果在临床实践中,某些指南治疗目标可能比较刻板并且难以实施,那么此时我们有必要对临床的实际诊疗过程进行审核。最后,一旦需要进行治疗的血压水平明确之后,医生和患者均应合力达到这些目标水平。
2013-11-17 12:46来源:丁香园作者:完美事业字体大小:两组患者急性肾损伤累积发生率%研究要点:血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)治疗糖尿病肾病增加不良事件风险ACE联合ARBs治疗蛋白尿糖尿病肾脏疾病不能带来临床益处血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂联合血管紧张素受体阻断剂(ARBs)用药能够降低蛋白尿。但是,关于它们的安全性和对肾脏疾病进展的影响尚不确定。因此,为了评价ACE联合ARB治疗对蛋白尿糖尿病肾脏疾病患者的安全性和疗效,来自匹兹堡医疗保健系统和匹兹堡大学医学院的Fried博士等进行了一项研究,发现ACE抑制剂联合ARB使用增加糖尿病肾病患者不良事件风险。研究结果在线发表于2013年11月9日的《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)上。研究对象为2型糖尿病患者,尿蛋白肌酐比值至少为300,估算肾小球滤过率(GFR)为30.0-89.9/min/1.73m2,患者服用氯沙坦(100mg/天)治疗最少30天以后,随机分配接受赖诺普利(10-40mg/天)或安慰剂治疗。主要研究终点为估算GFR首次发生变化(如果试验初期估算GFR≥60ml/min/1.73m2时,则GFR降低≥30 ml/min/1.73m2;如果初期估算GFR<60 ml/min/1.73m2时,则GFR降低≥50%),终末期肾脏疾病(ESRD)和死亡。次要肾终点事件为估算GFR首次降低和ESRD。安全结局包括死亡、高钾血症和急性肾损伤。出于对安全性方面的担忧,该项研究在早期即停止进行。中位随访时间2.2年,结果显示,在1448名随机分配的患者中,单一疗法组有152例患者发生主要终点事件,联合疗法组132例,联合治疗组发生主要终点事件的HR为0.88。在次要研究终点方面,联合疗法倾向于临床益处的趋势逐渐降低。此外,联合疗法对死亡率或心血管事件也没有显示出临床益处。与单一疗法比较,联合疗法增加高钾血症和急性肾损伤风险,两组高钾血症和急性肾损伤发生率分别为:6.3/100人年比2.6/100人年,12.2 /100人年比 6.7/100人年。研究结果表明,ACE抑制剂联合ARB使用与糖尿病肾病患者不良事件风险增高有关。研究背景:在美国,糖尿病肾病是终末期肾脏疾病(ESRD)的主要死亡原因。糖尿病和有蛋白尿的人群ESRD进展风险较高。阻断肾素-血管紧张素系统降低蛋白尿肾脏疾病进展的风险,并且能够减慢与蛋白尿降低程度有关的肾小球滤过率(GFR)下降程度。鉴于这些研究观察,研究人员假设:能够进一步降低蛋白尿水平的干预措施将能更进一步降低疾病进展风险。血管紧张素转化酶抑制剂(ACE)联合血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)用药所产生的降低蛋白尿水平的作用比单一疗法或任意一种类型的药物强。长期单独使用替米沙坦和与雷米普利联合使用全球终点试验(ONTARGET)是一项对高危心血管疾病人群进行的联合疗法与单一疗法比较的随机研究,在该项研究中,未观察到联合疗法对心血管或肾脏的益处,而高钾血症和急性肾损伤(需要进行透析)的风险增高。ACE抑制剂或ABR降低ESRD风险的益处仅在显性蛋白尿人体中证明,而ONTARGET的研究人群主要为尿白蛋白排泄量正常或有微量白蛋白尿的患者。
来源:爱思唯尔2013-09-24 10:19《新英格兰医学杂志》9月19日在线发表的两项研究显示,进行内镜或大便隐血试验筛查的患者的远期结直肠癌发生率低于未进行筛查的患者,即使筛查是在数十年前进行的,结果也是如此。重要的是,筛查患者的结直肠相关死亡率也相应低于未筛查的患者。两项研究的研究者表示,识别并切除结直肠息肉具有显著益处,可延长30年的寿命。在第一项研究中,丹娜-法伯癌症研究所和哈佛医学院的Reiko Nishihara博士及其同事在2个前瞻性随访22年的大型美国队列中评估了下消化道内镜对偶发性结直肠癌远期风险的影响。护士健康研究入组1976年基线年龄30~55岁的121,700例女性护士,医务人员随访研究入组1986年基线年龄40~75岁的51,529例男性卫生专业人员。研究者对22年随访期间发生1,815起偶发性结直肠癌的57,166例女性受试者和31,736例男性受试者的病历数据进行二次分析。研究者确定,至1998年(随访中点),14,287例男性和31,423例女性未进行下消化道内镜筛查;3,578例男性和3,957例女性进行了内镜筛查且结果为阴性;8,091例男性和16,748例女性进行了乙状结肠镜筛查且结果为阴性;1,259例男性和1,481例女性进行了下消化道内镜筛查和息肉切除术。随访结束时,进行任何这些筛查的男性和女性的结直肠癌发生率显著低于未进行任何筛查者。内镜+切除腺瘤性息肉(息肉切除术)后的结直肠癌多因素风险比为0.57,阴性乙状结肠镜筛查后的结直肠癌多因素风险比为0.60,阴性结肠镜筛查后的结直肠癌多因素风险比为0.44。研究者估计,如果所有入组的受试者进行结肠镜筛查的话,将可预防随访期间发生的40%的结直肠癌(包括61%的远端结直肠癌和22%的近端结肠癌) (N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 19 [doi:10.1056/NEJMoa1301969])。在就诊时处于所有各种疾病分期的男性和女性中均观察到这一结直肠癌降低的情况,不管受试者年龄、体重指数、吸烟状态如何及是否预防性使用阿司匹林。阴性结肠镜筛查与较低的远端结直肠癌和近端结肠癌发生率相关,而阴性乙状结肠镜筛查和结肠镜筛查+息肉切除术主要与较低的远端结直肠癌发生率相关。值得注意的是,与无内镜筛查相比,乙状结肠镜和结肠镜筛查与较低的结直肠癌特异性死亡率相关。阴性结肠镜筛查与结直肠癌发生率显著降低之间的关联持续至筛查后15年。因此,该研究结果支持现行指南对结肠镜筛查阴性的中危个体提出的间隔10年检查1次的建议。该研究表明,甚至是单次的阴性结肠镜筛查也与非常低的远期结直肠癌风险相关。在存在腺瘤的受试者中,结直肠癌发生率降低的情况持续至筛查后5年。因此,该研究既支持对有结直肠癌家族史的个体进行间隔更频繁的筛查,也支持现行监测指南。研究者还从62例内镜筛查后5年内发生结直肠癌的患者采集肿瘤样本,检查了样本中的DNA。与其他癌症相比,这一时间间隔的癌症更可能存在CpG岛甲基子表型(CIMP)、微卫星不稳定性和高水平LINE-1甲基化,所有这些都是肿瘤侵袭性增加的征象。研究者表示,此类病变可能特别难以通过内镜检出或被充分切除。目前尚不清楚通过改善内镜技术(包括更仔细的检查或改善肠道清洁)是否可解决这些生物学差异引起的问题。在第二项研究中,明尼阿波利斯退伍军人卫生保健系统和明尼苏达大学明尼阿波利斯分校的Aasma Shaukat医生及其同事发现,在使用大便隐血试验(FOBT)进行结直肠癌筛查的成人中,结直肠癌相关死亡率降低32%并且效果持续至此后30年。这一关联在男性中较在女性中更强烈。研究者对明尼苏达结肠癌控制研究的数据进行二次分析。在该研究中,1975年~1978年基线年龄50~80岁的46,551例健康男性和女性随机进行每年1次、2年1次或无FOBT筛查直至1993年。研究者在2011年试图确定尽可能多的受试者的死亡状态和死亡原因,他们发现33,020例死亡,占整个研究人群的71%。共732例死亡的原因为结直肠癌。每年1次和2年1次FOBT筛查均使结直肠癌特异性死亡率降低1/3并且效果持续至筛查后30年。与无FOBT组相比,每年1次FOBT组结直肠癌死亡相对风险为0.68,2年1次FOBT组为0.78。总体而言,与无FOBT组相比,任何FOBT筛查组的死亡相对风险为0.73。这一降低的情况与切除进展至癌症和死亡的腺瘤产生的效果一致(N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.1056/NEJMoa1300720])。男性的结直肠癌特异性死亡率降幅大于女性。研究者表示,以粪便为基础的筛查方法具有可及性和可接受性高的特点,对于提高公众的筛查率具有重大意义,但这种筛查方法的检查频率大于灵活的乙状结肠镜或结肠镜筛查。Nishihara博士的研究获美国国立卫生研究院等机构支持。Nishihara博士声明与药企无联系;其一名同事声明与拜耳等多家药企存在联系。Shaukat医生的研究获退伍军人事务部绩效评审奖励计划等机构支持。Shaukat医生及其同事声明无经济利益冲突。随刊述评:筛查有效且指南适当Kaiser Permanente医疗中心的Theodore R. Levin医生和Douglas A. Corley医生表示,这两项研究证实结肠镜和FOBT是有效的结直肠癌筛查方法,并且再次确认现行筛查指南是适当的。然而,这两项研究一项为随机研究,另一项为志愿者观察性研究,两者不同且研究人群不具有可比性,因此对它们进行比较是错误的。并且自这两项研究开展后,结肠镜和FOBT技术都有了改进。目前正在进行的随机研究将可弄清以下问题:结肠镜相对于FOBT的价值、间期癌症的生物学特征以及结直肠癌筛查项目的总体有效性。Levin医生和Corley医生均声明无相关经济利益冲突(N. Engl. J. Med. 2013;369:1164-6)。
2013-09-02 08:35来源:丁香园作者:ecoliDH5编辑: 文超OS与CSS结局研究要点:本研究对比考察了早期结直肠癌局部切除与大部切除的癌症特异性结果。原位癌及T1直肠癌患者进行局部切除在肿瘤学结局上与大部切除相当。T1-2期结肠癌及T2期直肠癌进行大部切除结局优于局部切除。T1-2期直肠癌患者或可在新辅助治疗后安全予以局部切除。在2013年8月23日在线出版的《外科学年鉴》(Annals of Surgery)杂志上,发表了英国伦敦帝国学院Paris Tekkis博士等人的一项研究结果,该研究对比考察了局部切除与大部切除的癌症特异性结果。由于目前相关技术进展,在早期结直肠癌治疗时,会优先考虑腹腔镜及局部切除技术而非根治性手术。该研究包括了自1998年至2009年期间,SEER(监测、流行病学及最终结果)数据库收录的0期(原位癌)或I期(T1/2N0M0)结肠或直肠腺癌患者。经过对患者5年癌症特异性生存率(CSS)风险比(HR)进行校正后,研究人员对比考察了局部切除(腹腔镜或开腹)与大部切除两种手段。该研究共包括7378例接受局部切除的患者以及36,116接受大部切除的患者。共计有3553例原位癌患者及39,941例临床I期癌症患者。研究发现,对于原位癌患者,大部切除与局部切除的CSS相同。T1直肠癌患者进行局部切除并不会对CSS产生影响,但T2癌症患者进行局部切除后的CSS显著降低。对接受新辅助治疗及局部切除T1及T2直肠癌患者进行的亚组分析结果表明,局部切除与大部切除具有等效结果。这项研究结果表明,在早期结直肠癌方面,原位癌及T1直肠癌患者进行局部切除在结局上与大部切除相当,但对于T1-2期结肠癌及T2期直肠癌,大部切除结局优于局部切除。此外,探索性数据结果表明,对于T1-2期直肠癌患者,或可安全在新辅助治疗后进行局部切除。研究背景:结直肠外科及多学科综合治疗医师对于早期结直肠癌的控制策略常感到无所适从。随着结直肠癌筛查项目的出现,要求进行根治性治疗的患者所占比例有望继续增长。与此同时,必须对通过大部手术切除获得的高质量肿瘤清除率以及术后发病率及死亡率进行平衡考量。本文所指的手术包括结肠切除术、直肠前切除术、经腹会阴直肠切除术等。由于相关技术的进展,在早期结直肠癌癌治疗时,会优先考虑腹腔镜及局部切除技术而非根治性手术。尽管腹腔镜及局部切除技术最初被用于体质虚弱患者治疗,但目前这些治疗手段逐步流行,并被视作根治性治疗的一线手段。局部切除后的早期失败结局(比如切除不彻底或组织病理学结果不良)可通过拯救性手术予以有效处理,同时似不会对患者长期生存带来不利影响。不良组织学特征及阳性切缘率较高也可造成后期失败结局,但不完全和不准确的淋巴结评价结果也可能造成不利结果。多达20%的T0–2期结直肠癌患者存在无法检测到的淋巴结转移情况,这会提高患者的分期,并意味着患者需进行辅助化疗,而如果患者肿瘤分化情况较差,这一比例可增加至70%。鉴于失败结局的诱发因素缺少高质量的数据,因此有必要进一步进行研究。本项研究的不足之处在于,患者的组织病理学纳入标准较为宽泛,其将局部破坏性技术也归为局部切除,此外,该研究也未对结肠病变或原位癌(T0)患者进行评价,并且在该研究启动时(1988年),现代化手段较为匮乏。因此,应通过设计进一步研究,对可能从腹腔镜或腔内切除获益的准确患者类群定义进行完善。